－ 1 －
次 の １ 免 除 対 象 者 に 該 当 す る と 認 め ら れ る 方 に ， 本 人 の 申 請 に 基 づ き 選 考 の 上 ， 年 間 分 又 は 半 期 分
授 業 料 の 全 額 又 は 半 額 を 免 除 す る こ と が あ り ま す 。 免 除 を 希 望 す る 方 は ， こ の 要 領 に よ り 申 請 手 続 を
し て く だ さ い 。 授 業 料 免 除 申 請 は ， 学 生 本 人 が 申 請 者 と な り ま す 。 家 族 の 生 計 （ 勤 務 の 状 況 や 収 入 の
状 況 ） を 把 握 し た う え で 申 請 書 類 を 提 出 し て く だ さ い 。
申 告 漏 れ や 内 容 の 虚 偽 が 判 明 し た 場 合 及 び 書 類 を 期 限 ま で に 揃 え る こ と が 出 来 な い 場 合 は ， 選 考 か
ら 除 外 し ま す 。
１ 免 除 対 象 者
次 の い ず れ か に 該 当 す る 方 を 免 除 対 象 者 と し ま す 。
(1) 経 済 的 理 由 に よ っ て 授 業 料 の 納 付 が 困 難 で あ り ， か つ 学 業 優 秀 と 認 め ら れ る （ 申 請 の し お り P.3,4の 学 力 基 準 を 満 た し て い る ） 者
(2) 授 業 料 納 付 期 限 ６ ヶ 月 以 内 （ 入 学 時 申 請 分 に あ っ て は ， 入 学 前 １ 年 以 内 ） に 学 資 負 担 者 が 死 亡
又 は 学 生 も し く は 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 け た こ と が 認 め ら れ る 者
※ 原 則 と し て 平 成 ２ ９ 年 ４ 月 時 点 で 修 業 年 限 以 内 で あ る こ と 。
※ 国 費 外 国 人 留 学 生 ， 政 府 派 遣 留 学 生 ， 研 究 生 ， 聴 講 生 等 は 申 請 で き ま せ ん 。
２ 申 請 期 間
前 期(年 間)申 請 ： ３ 月 下 旬 （ ４ 月 新 入 生 ： ４ 月 上 旬 ） 後 期 申 請 ： ９ 月 下 旬
所 属 に よ り 異 な り ま す の で ， 掲 示 板 も し く は 愛 媛 大 学 HPに て 詳 細 を 確 認 し て く だ さ い 。
愛 媛 大 学 HPト ッ プ ＞ 大 学 生 活 ＞ 授 業 料 ・ 奨 学 金 ＞ 入 学 料 免 除 お よ び 授 業 料 免 除 等
https://www.ehime-u.ac.jp/entrance/scholarship/exemption/
３ 申 請 書 類 の 提 出 方 法
４所 属 別 担 当 先が 指 定 す る 場 所 へ 提 出 し て く だ さ い 。
郵 送,Ｆ Ａ Ｘ ， 保 証 人 以 外 の 代 理 人 に よ る 提 出 は 受 け 付 け ま せ ん 。
４ 所 属 別 担 当 窓 口
大 学 か ら 申 請 者 へ 電 話 を か け る 場 合 が あ り ま す の で ， 所 属 す る 担 当 窓 口 の 電 話 番 号 を 携 帯 電 話 に 登 録 し て お い て く だ さ い 。 ま た ， 担 当 か ら 申 請 者 へ メ ー ル を 送 る 場 合 が あ り ま す （ 授 業 料 免 除 申 請 書 （ 様 式 留 １-① ） に 申 請 者 が 記 載 し た メ ー ル ア ド レ ス 宛 ） 。 迷 惑 メ ー ル 対 策 で ド メ イ ン 指 定 受 信 を し て い る 方 は ，@stu.ehime-u.ac.jpド メ イ ン の ア ド レ ス の メ ー ル が 受 信 で き る よ う に 設 定 を し て お い て く だ さ い 。
所 属 学 部 ・ 研 究 科 等 担 当
法 文 学 部 ， 教 育 学 部 ， 社 会 共 創 学 部 ， 理 学 部 ，
工 学 部 ， 医 学 部 １ 回 生 ， 農 学 部 １ 回 生 ，
Ｓ Ｓ Ｃ ， 法 文 学 研 究 科 ， 教 育 学 研 究 科 ，
理 工 学 研 究 科
教 育 学 生 支 援 部 学 生 生 活 支 援 課
学 生 生 活 支 援 チ ー ム （ 中 央 図 書 館 １ 階 西 側 ） TEL：089-927-9169
MAIL:menjo@stu.ehime-u.ac.jp
医 学 部 ２ ～ ６ 回 生
医 学 部 学 務 課 学 生 生 活 チ ー ム
TEL：089-960-5177
MAIL: mgakumu@stu.ehime-u.ac.jp
医 学 系 研 究 科
医 学 部 学 務 課 大 学 院 チ ー ム
TEL：089-960-5868
MAIL: mgradu@stu.ehime-u.ac.jp
農 学 部 ２ ～ ４ 回 生 ， 農 学 研 究 科
農 学 部 事 務 課 学 務 チ ー ム
TEL：089-946-9806
MAIL：agrgakum@stu.ehime-u.ac.jp
連 合 農 学 研 究 科
農 学 部 事 務 課 連 合 農 学 研 究 科 チ ー ム
TEL：089-946-9910
MAIL：rendai@stu.ehime-u.ac.jp
平 成 ３ ０ 年 度 愛 媛 大 学 授 業 料 免 除 申 請 の し お り(私 費 外 国 人 留 学 生 用)
－ 2 －
５ 申 請 結 果 の 決 定 時 期
前 期(年 間)免 除 申 請 ： ７ 月 上 旬 後 期 免 除 申 請 ： １ １ 月 中 旬
免 除 申 請 の 結 果 （ 全 額 免 除 ･ 半 額 免 除 ･ 不 許 可 ） が 決 定 す る ま で は ， 授 業 料 の 納 入 は 猶 与 さ れ ま す 。 授
業 料 を 納 付 す る と ， 申 請 を 辞 退 し た こ と に な り ま す の で ご 注 意 く だ さ い 。
免 除 の 可 否 の 決 定 通 知 は ，郵 送 に よ り 申 請 者 本 人 あ て に 送 付 し ま す 。結 果 が 半 額 免 除 及 び 不 許 可 の 場
合 は,授 業 料 納 入 に 関 す る 案 内 を 同 封 し ま す 。該 当 の 授 業 料 を 指 定 さ れ た 期 限（ 前 期：平 成 ３ ０ 年 ７ 月 下
旬 ， 後 期 ： 平 成 ３ ０ 年 １ １ 月 下 旬 ） ま で に 納 入 し て く だ さ い 。
６ 提 出 書 類 次 の 書 類 を 提 出 し て く だ さ い 。
※ 提 出 さ れ た 申 請 書 類 の 返 却 ，貸 出 及 び 閲 覧 は で き ま せ ん 。提 出 前 に 必 ず コ ピ ー を 取 っ て お い て く だ さ い 。
申 請 者 全 員 が 必 ず 提 出 す る 書 類
提 出 書 類 留 意 事 項
１.授 業 料 免 除 申 請 書（ 様 式 留 １-① ）
記 入 要 領 を 参 照 し ， 前 期 及 び 年 間 申 請 は 平 成 ３ ０ 年 ４ 月 １
日 現 在 ， 後 期 申 請 は １ ０ 月 １ 日 現 在 の 状 況 を 記 入 。
家 族 欄 に は 日 本 に 在 住 し て い る 家 族 に つ い て の み 記 入 。 ２.家 庭 状 況 申 告 書（ 様 式 留 １-② ）
３.経 済 状 況 等 申 告 書（ 様 式 16）
在 学 生 は 直 近 １ ヶ 月 の 経 済 状 況 ， 新 入 生 は 平 成 ２ ９ 年 ４ 月
以 降 １ ヶ 月 の 経 済 状 況 予 定 を 記 入 し ， 学 生 生 活 担 当 教 員 に 所
見 ・ 署 名 ・ 印 を も ら い 提 出 。
４.82 円 切 手 （ 結 果 通 知 用 ） 封 筒 は 受 付 時 に 渡 し ま す 。
５.住 民 票 謄 本 （ 原 本 ）
発 行3ヶ 月 以 内
申 請 者 本 人 と 日 本 在 住 の 家 族 分 を 提 出 。
（ 住 民 票 は 住 民 登 録 を し て い る 市 町 村 役 場 で 発 行 ）
６.預 金 残 高 証 明 書 申 請 者 が 日 本 で 利 用 す る 銀 行 窓 口 で 発 行 。
該 当 者 が 提 出 す る 書 類
７. 平 成 29年 分 源 泉 徴 収 票（ 写 ） ま た は
支 払(見 込)証 明 書(様 式 ２ )
給 与 所 得 者 （ ア ル バ イ ト ， 会 社 員 ， 公 務 員 ） は 提 出 。
・ 平 成 29年 中 の す べ て の 給 与 収 入 に 関 す る 「 源 泉 徴 収 票 」 を
（ 別 紙 １ ）に 貼 り 付 け て 提 出 。
・ 源 泉 徴 収 票 を 提 出 で き な い 場 合 は ， 勤 務 先 で
支 払(見 込)証 明 書(様 式 ２ )に証 明 し て も ら う こ と 。
・ 申 請 基 準 日 以 降 開 始 ま た は 雇 用 が 変 更 に な る 勤 務 に つ い て
は ， 勤 務 先 で支 払(見 込)証 明 書(様 式 ２)に 収 入 見 込 を 証 明 し て も ら う こ と 。
・ 愛 媛 大 学 で の TA，SA，RA 等 の 学 内 ワ ー ク に 対 す る 報 酬 に つ い て も 必 要 。
８ ． 給 付 奨 学 金 採 用 通 知 書 （写 ） 平 成 30年 度 給 付 奨 学 金 受 給 者 は ， 採 用 通 知 書 を 提 出 。
９ ． 課 税 証 明 書
平 成30 年 度 （ 平 成29年 分 ）
日 本 在 住 の 配 偶 者 ま た は 父 母 等 が お り ， か つ 就 学 者 で な い 場 合 は ，
該 当 家 族 分 を 提 出 。
７ 注 意 事 項
・ 基 本 的 に ，授 業 料 免 除 は ，「 前 期 」「 後 期 」の 同 時 申 請（ ＝「 年 間 申 請 」）で 受 け 付 け ま す 。年 間 申 請
を 行 っ た 場 合 ，後 期 に 再 度 申 請 を 行 う 必 要 は あ り ま せ ん 。た だ し ，選 考 は「 前 期 」「 後 期 」で そ れ ぞ
れ 行 う た め ， 結 果 が 異 な る 場 合 が あ り ま す 。 前 期 申 請 の 結 果 が 「 学 力 基 準 外 」 に よ る 「 不 許 可 」 の
場 合 ， 後 期 も 同 様 の 結 果 と な り ま す 。
・ 次 の １ ， ２ に あ て は ま る 場 合 は 「 前 期 申 請 」 ま た は 「 後 期 申 請 」（ 授 業 料 免 除 申 請 書 様 式(留 １ －①) の 申 請 学 期 「 前 期 」 ま た は 「 後 期 」 に ○ ） を 行 っ て く だ さ い 。
－ 3 －
２ ． 前 期 中 に 家 計 支 持 者 の 死 亡 ・ 失 職 等 に よ り 家 計 に 急 変 が あ っ た 者 （ 後 期 申 請 の み ）
・ 選 考 は 「 前 期 」「 後 期 」 で そ れ ぞ れ 行 う た め ， 結 果 が 異 な る 場 合 が あ り ま す 。
・ 前 期 の 免 除 申 請 結 果 が 学 力 基 準 外 に よ る 「 不 許 可 」 の 場 合 ， 後 期 も 同 様 の 結 果 と な り ま す 。
・免 除 決 定 ま で に 休 学・退 学 等 を す る 場 合 や 連 絡 先 の 変 更 が あ っ た 場 合 は 速 や か に 申 し 出 て く だ さ い 。
結 果 通 知 用 封 筒 に つ い て
受 付 時 に 結 果 通 知 用 封 筒 を お 渡 し し ま す の で ，持 参 し た 82円 切 手 を 貼 付 し ，住 所 ，氏 名 ，学 生 証
番 号 を 記 入 し て 提 出 く だ さ い 。 転 居 予 定 の 人 は 必 ず 申 し 出 て く だ さ い 。
提 出 時 の 書 類 の 並 べ 方 に つ い て
提 出 書 類 は 様 式 番 号 順 に 並 べ ， 所 定 様 式 以 外 の も の は 最 後 に つ け て く だ さ い 。 診 断 書(写)や 領 収 書(写)を 提 出 す る 場 合 は ， 月 ご と に 見 や す く 整 理 し て く だ さ い 。
8 選 考 基 準
授 業 料 免 除 の 選 考 は ，『 愛 媛 大 学 学 則 』「 愛 媛 大 学 授 業 料 及 び 寄 宿 料 免 除 等 取 扱 規 程 及 び 細 則 」「 東
日 本 大 震 災 特 例 規 程 」 「 愛 媛 大 学 授 業 料 免 除 選 考 基 準 」 に 基 づ き 実 施 さ れ ， 基 準 該 当 者 は 納 付 す べ き
授 業 料 の 半 額 が 免 除 さ れ ま す 。 た だ し ， 授 業 料 免 除 実 施 可 能 額 に 応 じ て 全 額 免 除 ま た は 免 除 不 許 可 と
な る 場 合 が あ り ま す 。
（ １ ） 学 力 基 準
次 の 区 分 に よ る 学 力 基 準 を 満 た し て い な け れ ば ， 家 計 基 準 に 関 わ ら ず 選 考 の 対 象 と な り ま せ ん 。 ま
た ， 特 別 な 理 由 な く 留 年 し た 者 ， 所 定 の 修 業 年 限 を 経 過 し て も な お 卒 業 ・ 修 了 の 認 定 が 得 ら れ な い 者
は ， 選 考 の 対 象 と な り ま せ ん 。 休 学 は 特 別 な 事 情 （ 病 気 療 養 ， 留 学 等 ） が あ れ ば 選 考 の 対 象 と な る 場
合 が あ り ま す の で ， 事 前 に 申 し で て く だ さ い 。
所 属 学 年 標 準 取 得 単 位 成 績 評 価 点(計 算 式 は 次 ページ) 成 績 評 価 の 対 象 学 部
（ 法 ， 教 ， 社 ， 理 ，
医 ， 工 ， 農 ，SSC）
１ 年 指 導 教 員 の 所 見 を も っ て 認 定
学 部
（ 法 ， 教 ， 社 ， 理 ，
工 ， 農 ，SSC）
２ 年
～
４ 年
※ １ ２ ． １ 以 上 ※ ２ 前 年 度 ま で の 学 業 成 績
学 部
（ 医 ）
２ 年
～
６ 年
進 級 を も っ て 認 定
修 士 課 程
（ 法 ， 教 ， 農 ）
１ 年
２ ． １ 以 上 卒 業 大 学 の 学 業 成 績
２ 年 ２ ． ２ 以 上 大 学 院 修 士 課 程 １ 年 次 の 学 業 成 績
修 士 課 程
（ 医 ・ 看 ）
１ 年
２ ． １ 以 上 卒 業 大 学 の 学 業 成 績
２ 年 ２ ． ２ 以 上 大 学 院 修 士 課 程 １ 年 次 の 学 業 成 績
修 士 （ 博 士 前 期 ） 課 程
（ 理 工 学 ）
１ 年
２ ． １ 以 上 卒 業 大 学 の 学 業 成 績
２ 年 ２ ． ２ 以 上 大 学 院 博 士 前 期 課 程 １ 年 次 の 学 業 成 績
博 士 後 期 課 程
（ 理 工 学 ）
１ 年
２ ． ２ 以 上
大 学 院 博 士 前 期 課 程 の 学 業 成 績
２ 年 大 学 院 博 士 後 期 課 程 １ 年 次 の 学 業 成 績
３ 年 大 学 院 博 士 後 期 課 程 １ ・ ２ 年 次 の 学 業 成 績 様式番号順
診断書 及び
様式1 - ② 家計支持者の
様式１ －① 別居費用の
領収書(写） 別紙１ ，２
住民票
＊提出す る 人のみ
ひと月毎に整理して月ごとに順べ てください 。
－ 4 －
博 士 後 期 課 程 (連 合 農 学 研 究 科)
１ 年
２ ． ２ 以 上 大 学 院 博 士 前 期 課 程 の 成 績
２ 年
主 指 導 教 官 が 優 秀 と 認 め た 者
３ 年
博 士 課 程
（ 医 ・ 医 ）
１ 年 ２ ． １ 以 上 卒 業 大 学 の 学 業 成 績
２ 年
～
４ 年
主 指 導 教 員 が 優 秀 と 認 め た 者
２ 年 次 編 入 学
（ 医 学 部 を 除 く ）
２ 年 編 入 前 大 学 の 換 算 さ れ た 単 位 を も っ て 認 定
３ 年 ※ ３
２ ． １ 以 上 ※ ２ 前 年 度 ま で の 学 業 成 績
４ 年 ※ ４
３ 年 次 編 入 学
（ 医 学 部 を 除 く ）
３ 年 編 入 前 大 学 の 換 算 さ れ た 単 位 を も っ て 認 定
４ 年 ※ ５ ２ ． １ 以 上 ※ ２ 前 年 度 ま で の 学 業 成 績 ※ １ 卒 業 ま で に 取 得 す べ き 単 位 数 × 既 在 学 年 数 ÷ 所 定 の 修 業 年 限
（ 例 ） 卒 業 ま で に 取 得 す べ き 単 位 数 が １ ２ ４ 単 位 の 場 合 ， ２ 年 次 ３ １ 単 位 ， ３ 年 次 ６ ２ 単 位 ， ４ 年 次 ９ ３ 単 位
※ ２ 母 子 ・ 父 子 家 庭 ， 生 活 保 護 世 帯 の 学 生 に つ い て は ２ ． ０ 以 上 に 緩 和 す る
※ ３ 必 要 単 位 ＝
卒 業 ま で に 修 得 す べ き 単 位 数 （ ※ ２ 参 照 ） － 換 算 さ れ た 単 位 数 ３
※ ４ 必 要 単 位 ＝
卒 業 ま で に 修 得 す べ き 単 位 数 （ ※ ２ 参 照 ） － 換 算 さ れ た 単 位 数 ３
×
２
※ ５ 必 要 単 位 ＝
卒 業 ま で に 修 得 す べ き 単 位 数 （ ※ ２ 参 照 ） － 換 算 さ れ た 単 位 数 ２
=（ 秀 の 単 位 数 ）×４ ＋ （ 優 の 単 位 数 ）×３ ＋ （ 良 の 単 位 数 ）×２ ＋ （ 可 の 単 位 数 ）×１ （ 秀 ・ 優 ・ 良 ・ 可 ） の 合 計 単 位 数
※ 合 格 ， 認 定 ， 不 可 の 単 位 は 含 め ま せ ん
（ ２ ） 収 入 基 準
収 入 限 度 額 （ 税 込 み の 年 間 総 収 入 額 ） が お お む ね 下 表 の 所 得 金 額 以 下 の 世 帯 が 免 除 対 象 に な り ま
す 。 た だ し ， 定 め ら れ た 予 算 内 で 選 考 を 行 う た め ， 収 入 限 度 額 以 下 で あ っ て も ， 希 望 す る 結 果 に な
る と は 限 り ま せ ん 。
授 業 料 免 除 に お け る 収 入 限 度 額 表 ( 抜 粋)
区 分 世 帯 数 給 与 所 得 者 世 帯 ※ １ 給 与 所 得 以 外 の 世 帯 ※ ２ 世 帯 の 構 成 例
大 学 学 部 生 １ 人 約 ３ １ ７ 万 円 約 １ ６ ０ 万 円 本 人 （ 私 費 外 国 人 留 学 生 ）
大 学 院 修 士 ・
博 士 前 期 課 程
１ 人 約 ３ ２ ８ 万 円 約 １ ６ ８ 万 円 本 人 （ 私 費 外 国 人 留 学 生 ）
大 学 院
博 士 課 程
１ 人 約 ３ ８ ０ 万 円 約 ２ ０ ４ 万 円 本 人 （ 私 費 外 国 人 留 学 生 ）
※ １ ： 税 金 等 控 除 前 の 年 間 総 収 入 額
※ ２ ： 年 間 総 収 入 額 か ら 必 要 経 費 を 控 除 し た 後 の 所 得 額
自 己 確 認 計 算 用
＝
（ ）×４ ＋ （ ）×３ ＋ （ ）×２ ＋ （ ）×１ （ ）
○ 小 数 点 第 ３ 位 切 り 捨 て 例 ） ２ ． ０ ９ ９ → ２ ． ０ ９
学 部 □夜間主 学科 課程
専攻
住所
TEL
E-mail 携帯
申請書及び証明書類の記載事項を確認した上で，申請を了承します。
保証人署名 氏名
平成 年 月 日から 別紙関係書類を添え，授業料免除を保証人連署の上，申請します。
外 国 人
長期履修学生
１ ： 在留資格が「留学生」 ２ ： 特別永住者 ３ ： 家族滞在 ４ ： その他（ ）
通常の履修期間 年 長期履修期間 年 長期履修授業料年額 円
申請結果の通知先（封筒記入の宛先） 本人住所 ・ その他（ ）
全免 ・ 半免 ・ 不許可 ・ 申請無し
本 人
保
証
人
TEL
携帯
学 資 負 担 者
TEL
携帯 氏名 続柄（ ）
住所
氏名 続柄（ ）
住所
学生証番号 （様式留 １-①）
前 回 の授 業 料 免 除 状 況 備 考
主たる家計支持者が
無職・失職中の場合 生活費の出所：
休学歴のある場合
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
理由： 病気 ・ 留学 ・ 経済的 ・ その他（ ） （続柄： ） ※保証人自筆のこと
申請者本人 氏名 なお，申請書又は証明書類に不実な記載等が判明した場合は，許可が取り消されても異議はありません。
平成30年度授業料免除申請書
申請学期年間 ・ 前期 ・ 後期 ・ 変更
フリガナ
氏名
平成 年度 月 入学 ・ 編入学
性別
平成 年 月 日 愛 媛 大 学 長 殿
４月以降の学年 年
免除を希望する理由 （家庭状況や免除申請に至った経緯について，具体的に記入してください。） 男 ・ 女
研究科
□修士(博前) □博士(博後) ※提出書類はすべてコピーを保存してください。
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
平成２９年度授業料免除申請書
5
1
0
4
X
X
X
A
学 部 □夜間主 学科
総合政策 課程
専攻
TEL
E-mail 携帯
学生証番号 （様式 留１-①）
平成30年度授業料免除申請書
申請学期 年間 ・ 前期 ・ 後期 ・ 変更フリガナ キム ヨンヒ 平成 ２７ 年度
４
月 入学 ・ 編入学氏名
金
英姫
法文
研究科
□修士(博前)
□博士(博後)
４月以降の学年 ４ 年 性別
なお，申請書又は証明書類に不実な記載等が判明した場合は，許可が取り消されても異議はありません。
男 ・ 女
外 国 人 １ ： 在留資格が「留学生」 ２ ： 特別永住者 ３ ： 家族滞在 ４ ： その他（ ）
長期履修学生 通常の履修期間 年 長期履修期間 年 長期履修授業料年額 円
免除を希望する理由 （家庭状況や免除申請に至った経緯について，具体的に記入してください。）
愛 媛 大 学 長 殿 平成 30 年 3 月 23 日
別紙関係書類を副え，授業料免除を保証人連署の上，申請します。
前 回 の 授 業 料 免 除 状 況 備 考
申請者本人 氏名 金
英姫
申請書及び証明書類の記載事項を確認した上で，申請を了承します。
保証人署名 氏名
金 哲洙
（続柄： 父 ）主たる家計支持者が 平成 年 月 日から
無職・失職中の場合 生活費の出所：
休学歴のある場合
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
理由： 病気 ・ 留学 ・ 経済的 ・ その他（ ）
全免 ・ 半免 ・ 不許可 ・ 申請無し
本 人
住所〒790-8577 愛媛県松山市文京町○○ー○
yonhi@ooooo.ne.jp 080-△△△△-△△△△
学 資 負 担 者
氏名 金 哲洙 続柄（父） TEL
携帯
○○-○○○-○○○○
住所 ○○○○ 080-××××-××××
保 証 人
氏名 同上 続柄（ ） TEL 携帯
同上
住所 同上
申請結果の通知先（封筒記入の宛先） 本人住所 ・ その他（ ） ※提出書類はすべてコピーを保存してください。
所属の番号を黒く塗りつ
ぶす。
Fill in the number of black affiliation.
授業料免除申請書(様式留１
-
①)
記入要領
氏名，学年，性別，入学
年度，所属の学部，学科
を記入。
Fill in a name, a grade, sex, an admission fiscal year, the faculty of affiliation, and a subject of study.
学生証番号を記入。
Fill in the student number.
授業料免除を申請する理
由を具体的に記入。
Fill in concretely the reason for applying for an
exemption of tuition fees.
保証人自筆のこと。
A guarantor's signature is
該当するものに○をつける。
Circle the appropreate items.
主たる家計支持者が無職また は失職中の場合は，いつから その状況にあるのかと，生活 費の出所を記入。
If your main family finance supporter is unemployed, indicate when the situation started and how your family covers its costs of living.
休学歴がある場合は記入。
If you have withdrawn from school temporarily, indicate the period and the reason.
提出日を記入。
Enter the date of submission of the application documents.
日常的に使っているメー
ルアドレス，電話番号を
記入。
Fill in the mail address and telephone number which are used daily.
学資負担者と保証人が同一人物であれば「同上」と記入。
Fill it out with "同上" If school expenses burden person and a
guarantor are the same people.
該当する在留資格に○を
つける。
Encircle residence untitlement.
・黒のボールペンで記入してください。 ・Write with a pen or ball-point.
・訂正がある場合は二重線をひいてください。 ・When you correct, draw the 2 lines across the error.
・提出する前に必ずコピーをとってください。 ・Please copy and keep it before submitting.
申請学期に○をつける。
Circle the application segment.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
※単身で日本に来ている留学生は灰色で塗られた部分だけ記入すること。
・ ※115
・ 太枠欄は，大学認定のため記入しないこと。
15 20 117
25 30
35 40
学校名（学年） 前期
※121 ※124 126
55 60
※129 ※132 134 65 70
75 80
※137 ※140 142 85 90
※145 ※148 150
続 柄 201
続 柄
続 柄
203
続 柄 208
213
居住地 生活保護
218 220 222 223 224 226
４：地震
０：無 １：経済的理由 ５：その他
A ２：学資負担者死亡 ６：給付型（予約）
人 １：該当 ３：火災 ７：給付型（継続）
学 力
そ の他 雑 所 得 親 戚 等 の援 助
大 学 認 定
家 族 数
年 月 日
被 災 年 月 日 被 災 内 容 被 害 額 （ 円 ）
2：不適格
１： 適 格
221
選考区分 申 請 区 分
21 給与所得以外の
所得の計
(千円)
専 従 者 給 与
山 林 所 得
１：該当 ０：無
独立生計
火災・風水害 等 の 被 災 世 帯
療養費年額（円）
年 月から
※入院・通院・
自宅療養
農 林 ・ 漁 業
長 期 療 養 者 の い る 世 帯
療 養 期 間
給与所得の計
主 たる 家 計 支 持 者 別 居 の 世 帯
別 居 先 の 住 所 特別に支出した金額（円）
年額合計（千円）
年 月から
※入院・通院・
自宅療養
202
人
生 活 保 護
療養種別
児童 扶 養 手 当
障 が い 者 の い る 世 帯 母 子 ・ 父 子 世 帯
死 亡 ・ 生 別 の 別 時 期 特
別 控 除 関 係
※ 死亡 ・ 生別 年 月
(千円)
障 が い 者 手 帳 等 の 番 号 該当者
※147 ※149
0:国立
1:公立
2:私立
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅
１：自宅外 ０：無
１：全額
２：半額 ０：無
１：全額
２：半額 備考
（ 才）
※146
（ 年）
(千円)
給 与 所 得 以 外 の 所 得
商 ･ 工 業
年 金
家賃・地代・利子 配当
資産 譲 渡 所 得
（ 年）
年 月～
（ 才）
※138 ※139 ※141 年 月～
0:国立
1:公立
2:私立
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅
１：自宅外 ０：無
１：全額
２：半額
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅
１：自宅外 ０：無
１：全額
２：半額 ０：無
１：全額
２：半額
０：無
１：全額
２：半額
（ 年）
年 月～
（ 才）
※130
年 月～
（ 年）
0:国立
1:公立
2:私立
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅
１：自宅外 ０：無
１：全額
２：半額 ０：無
１：全額
２：半額
（ 才）
※122 ※123 ※125
※131 ※133
0:国立
1:公立
2:私立
氏 名（年齢）
設置区分 学校種別 通学区分
国立大学法人・独立行政法人の就学者のみ
29年度授業料免除 授業料年額
後期 （千円）
日
本
在
住
の
家
族
（
就
学
者
を
除
く
）
父
年 月～ 日 本 在 住 の 就 学 者 の 家 族
母
年 月～
45 50
続 柄
年 月～
収
入
状
況
（
千
円
未
満
切
捨
て
で
記
入
）
本人
（千円） 父
（千円） (千円)
給 与 所 得
給料・アルバイト
役 員 報 酬
雇 用 保 険
30年度奨学金 給付額 氏 名 年齢
職業/勤務先 給 与 所 得 給与所得以外の
平成30年度 給付奨学金
名称（ ） 月額（ ）円×（ ）月
期間 平成（ ）年（ ）月～平成（ ）年（ ）月
開始年月 （税込） （千円） 所得(税込)(千円) ※箇所は，該当するものを○印で囲むこと。
本
人
通学区分 ０：自宅 １：自宅外
本人
年 月～
受付番号
30
留
家庭状況申告書（様式 留１-②）
学生証番号
5
続柄
区 分
０：非該当
１：該 当
（千円）
前期申請：4月現在 後期申請：10月現在 で記入してください
０：非該当
※115
117
学校名（学年）
前期
※121 ※124 126
※129 ※132 134
※137 ※140 142
85 90
※145 ※148 150
続 柄 201
続 柄
続 柄
203
続 柄
213
居住地 生活保護 そ の 他
218 220 222 223 224 227
０：無 ４：事由 ６：災害 ５： ７：その他
人 １：該当
学生証番号5 1 0 4 Ｘ Ｘ Ｘ 27年度奨学金
給付額 氏 名 年齢
職業/勤務先 給 与 所 得 給与所得以外の
平成30年度 給付奨学金
名称（
学習奨励費
） 月額（ 48,000 ）円×（ 12 ）月期間 平成（ 30 ）年（ 4 ）月～平成（ 31 ）年（ 3 ）月
Ａ
本
人
（ 才）
収
入 状 況
（
千 円
未 満 切 て で 記 入
）
本人
（千円）
父 （千円）
母 (千円)
給
与
所
得
給料・アルバイト 役 員 報 酬
1,015
年 金 ・ 恩 給
開始年月 （税込） （千円） 所得(税込)(千円)
本人
年 月～
日 本 在 住 の 家 族
（
就 学 者 を 除 く
）
父
年 月～
母
年 月～
年 月～
１：自宅 ２：自宅外
続 柄
氏 名（年齢）
設置区分 学校種別 通学区分
国立大学法人・独立行政法人の就学者のみ
26年度授業料免除 授業料年額
後期 （千円） 通学区分
1:国立 2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額 （ 才）
※122 ※123 ※125
（ 年）
※130
年 月～
（ 年）
※131 ※133
1:国立 2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額 ０：無 １：全額 ２：半額 （ 年）
年 月～
（ 才）
※138 ※139 ※141
年 月～ 1:国立
2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
日 本 在 住 の 就 学 者 の 家 族
※147 ※149
1:国立 2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額 備考
（ 才）
※146
（ 年）
障 が い 者 の い る 世 帯
202
人
死 亡 ・ 生 別 の 別 時 期 死亡 ・ 生別 ※ 年 月
母 子 ・ 父 子
世 帯
特
別
控
除
関
係
長 期 療 養 者 の い る 世 帯
障がい者手帳等の番号
年額合計（千円） 年 月から
※入院・通院・ 自宅療養
年 月から
※入院・通院・ 自宅療養
該当者 児童扶養手当
雇 用 保 険
給与所得の計
療 養 期 間 療養種別
主 た る 家計 支持 者 別 居 の 世 帯
別居先の住所 特別に支出した金額（円） 療養費年額（円）
生 活 保 護
給 与 所 得 以 外 の 所 得
商 ･ 工 業 農 林 ・ 漁 業
家賃・ 地代・ 利子 配当
内 職 そ の 他 雑 所 得 親戚等の援助
火災・風水害 等 の 被 災 世 帯
被 災 年 月 日 被 災 内 容 被害 額 （ 円）
独立生計 学 力 申 請 区 分
０：無 ０： 不適格
１ 適 格
１：一般 年 月 日
221
２：家計 １：該当 ３：学力 山 林 所 得
大
学
認
定
家 族 数 資産譲渡所得
給与所得以外の 所得の計
年 月～
続柄 区 分
０：非該当 １：該 当
（千円）
家庭状況申告書(様式留１－②)記入要領
Application Guidelines for International Students’ Record of Family Status
・単身で日本に来ている留学生は，灰色で塗られた欄だけ記入する。
Privately financed international students in Japan in alone, Please fill in only field painted in gray) ・太枠欄は，大学認定のため記入しないこと。
Leave the thick-bordered boxes blank (for administrative use)
26
日本在住の家族がいる学生は「１」に○をつける
Choose「１」foreign students who have family living in Japan. 単身で日本に来ている学生は「２」に○をつける
Choose「２」foreign students in Japan in alone.
学生証番号を記入する。
Fill in the student number.
金
英姫
日本在住の家族がいる場合のみ記入する。 Fill in only family resident in Japan.
日本在住家族で就学者がいる場合のみ記入する。 Fill in the student of the family resident in Japan.
配偶者等が愛媛大学在学の場合は，学部（研究科）及び学生番号を併記する。
If the applicant’s sibling(s) is/are currently enrolled at Ehime University, enter the name of their faculty (graduate school) and student ID number.
記入しない。
Leave blank.
アルバイト収入はこの欄に記入する。 Fill in this space for income from a part-time job .
日本在住の家族がいる場合のみ記入する。 Fill in only family resident in Japan.
記入しない。
Leave blank.
30年度(30年4月～31年3月)の給 付奨学金(予定含む)を記入する。 Indicate the scholarship benefits of this and last year(from April to March).
日本在住の家族に該当者がいる場合のみ記入する。
Fill out if you have the appropriate person in the family living in Japan.
記入しない。
Leave blank.
老 人
その他
有無 人 円人 人 円人人 円
△ 0 00 0 0 0 0 0
平成2 9 年分源泉徴収票
(摘要) 定年控除額 円 年少扶養 人
配偶者の合計所得 0 円
個人年金保険料の金額 0 円 円
0
円 円 円
0 0 0
生命保険料 の控除額
損害保険料 の控除額
住宅借入金等 特別控除額 の有無
特定 老人 その他 特別 控除対象配偶者配偶者特別
控除の額
扶養親族の数 (配偶者を除く)
障害者の数 (本人を 除く ) 社会保険料
等の金額
種 別 支 払 金 額 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源 泉 徴 収 額
円 円 円 円
支 払 を受け る 者
住 所 又 は 居 所
＊区分
氏 名
(受給者番号) (ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ) (役職名)
金 英姫
キム ヨンヒ
5 8 -3 0 0 松山市文京町○ー ○ー ○
みかん アパー ト○○号室
給 与
1,015,000
243,000
源泉徴収票を提出する場合はこの金額を記入する。
様式 ２
成
月 日
勤務先名
電話番号
住 所
氏 名 印
支 払
見 込
証 明 書
私
， に対し，就業報酬
アルバイト等手当
し
成
月 日 から
成
月 日
か月間に 円を
支払った・支払う見込
ある
こ
を証明し
す。
様式
１６
私費外国人留学生経済状況等申告書
私の経済状況等を下記のとおり申告します。
ﾌﾘｶﾞﾅ
男
学 部 学 科氏
名
・
研究 科 課 程
生年月日
年
月
日
女
専 攻
国
籍
現住所
来日後
年 月 ～ 年 月
同伴家族
の
年 月 ～ 年 月□
無
し
□
配
偶
者
学業歴
年 月 ～ 年 月
□
子
人
１
アルバイト（短期・長期） 千円 住 居 費 千円本国から
ケ
奨学金 光 熱 水 道 費 千円の送金の
月
収
（ ） 千円支
交 通 費 千円有・無
の
本国からの送金 千円 食 費 千円生
保証人による援助 千円 保 険 費 千円有
活
配偶者･兄弟姉妹等の収入 千円 書籍・教育費 千円費
入
出
雑 費 千円・
実
その他( ) 千円 預 金 千円情
合 計 千円 合 計 千円
無
配偶者 等に収入
が な い 場 合 は
理 由 を 記 入
ｱﾙﾊﾞｲﾄ開始日
～ｱﾙﾊﾞｲﾄ終了日
期 間 職種又はｱﾙﾊﾞｲﾄ名
収
入
額
(今 も 継 続 して い る 場 合 ， 終 了日 は 記 入 不 要 )
アルバイト
年 月 日～ 年 月 日 日間 千 円
の内容
（ 授業料免除
年 月 日～ 年 月 日 日間 千 円
申 請の１年前
か らを記入）
年 月 日～ 年 月 日 日間 千 円
年 月 日～ 年 月 日 日間 千 円
年 月 日～ 年 月 日 日間 千 円
注意１. アルバイトで収入のある者は，証明書を添付すること。
２. 収入と支出の合計は必ず合うこと。
学生生活担当教員等の所見 平成 年 月 日
学生証番号 氏名
源 泉 徴 収 票 等 の 貼 付 台 紙
○家庭状況申告書の記載順（本人･父･母 …）に見やすく貼付してください。
○源泉徴収票同士が重ならないように貼付してください。
この様式１枚に収まらない場合は，裏面を使用するか，この様式を複数枚使用して貼付してください。
○文字の不明瞭なものは受け付けることができません。縮小コピーはしないでください。
○必ずコピーを保管しておいてください。
貼 付 位 置
貼 付 位 置
別紙
１
本人との
続 柄
本人との
